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Lecciones del VIH y del SIDA Síndrome de desgaste progresivo y pérdida de peso

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¿Qué es?

La pérdida de peso y el síndrome de desgaste progresivo son dos complicaciones relacionadas al SIDA que, si no se tratan correctamente, pueden poner la vida en peligro. Aunque las terapias anti-VIH han contribuido a reducir los riesgos de pérdida de peso y del síndrome de desgaste progresivo, todavía siguen ocurriendo. De acuerdo con un estudio publicado a finales de 1997, hasta un 25% de las personas VIH positivas que reciben terapia triple de medicamentos anti-VIH, continúan experimentando algún grado de pérdida de peso y/o síndrome de desgaste progresivo.

¿Hay alguna diferencia entre la pérdida de peso y el síndrome de desgaste?

Sí. Como su nombre lo indica, la pérdida de peso se refiere a la pérdida de peso corporal. El síndrome de desgaste progresivo se refiere a la pérdida de masa o disminución del tamaño del cuerpo, siendo la masa muscular la pérdida más notoria (algunas veces denominada "masa magra corporal"). Con frecuencia, ambos ocurren al mismo tiempo, pero no siempre. Es posible que alguien que esté perdiendo peso, no esté perdiendo masa muscular. También es posible que alguien que esté perdiendo masa muscular, no baje mucho de peso. Por ejemplo, algunas personas VIH positivas pierden mucha cantidad de músculo. Sin embargo, experimentan un aumento de grasa. Esto permitiría que el peso se conserve, aunque continúe la pérdida (desgaste) de masa muscular.

En las personas VIH negativas, la pérdida de peso generalmente no es un problema importante. Por ejemplo, alguien que esté a dieta, en algún momento perderá peso. El cuerpo quemará grasa de la sangre o de los depósitos celulares, para obtener el alimento que no recibió a través de la alimentación y poder conseguir la energía que necesita. Al mismo tiempo, el cuerpo trabaja para proteger las proteínas durante los períodos de dieta o de actividad física. La proteína es necesaria para construir músculo, células y órganos. En otras palabras, la mayoría de las personas pueden tolerar la pérdida de grasa, pero no pueden sobrellevar la pérdida de proteínas.

En las personas con el VIH, especialmente durante los períodos de enfermedad (ej.: MAC o tuberculosis), las demandas energéticas del cuerpo aumentan. Además, el cuerpo debe trabajar mucho para convertir la grasa en energía. Para ahorrar energía, el cuerpo puede usar las proteínas como combustible y abastecer sus necesidades energéticas. Esto se debe a que las proteínas son más fáciles de convertir en energía, que la grasa. Las proteínas, también, son necesarias para la reparación de órganos dañados y para reemplazar células del sistema inmunológico perdidas durante los períodos de enfermedad.

Si no hubiera suficiente proteína en la sangre, lo cual podría ocurrir si alguien no come toda la proteína que debiera durante los tiempos de enfermedad, el cuerpo buscará otra fuente de proteínas corporales: el músculo. Dependiendo de las necesidades energéticas del cuerpo, las cuales varían de acuerdo a la gravedad o duración de la enfermedad, se perderá poco o mucho músculo. Y si bien la pérdida de pequeñas cantidades de músculo, habitualmente no es grave, la pérdida de grandes cantidades de músculo puede ser peligrosa.

Básicamente, existen dos tipos diferentes de síndrome de desgaste. El primero refleja períodos de una súbita pérdida de peso y de músculo. Como se comenta más arriba, este tipo ocurre más comúnmente en personas que experimentan determinadas infecciones oportunistas (IO), como son MAC, tuberculosis o la pneumonia por Pneumocistis carinii (PCP, siglas en inglés). Debido a los beneficios de la terapia profiláctica y anti-VIH, ahora las personas VIH positivas tienen más posibilidades de evitar o de recuperarse más rápido de una IO. Esta es una buena noticia relacionada con uno de los tipos más comunes de desgaste.

El segundo tipo refleja pérdidas más graduales en el peso y la masa muscular. A diferencia del primero, que ocurre principalmente en personas con SIDA, el desgaste progresivo puede ocurrir en cualquier momento. Y también podría aparecer por muchas razones y hasta ser consecuencia de la misma infección con el VIH.

Entonces, ¿cuáles son algunas de las razones por las que las personas VIH positivas pierden peso o experimentan desgaste?

Para comenzar, muchas personas con VIH, simplemente no comen las cantidades o clases adecuadas de alimentos, como son aquellos con alto contenido en proteínas y micronutrientes (ej.: ciertas vitaminas y minerales). Hay muchas razones por las que las personas no comen las cantidades o las clases adecuadas de alimentos, por ejemplo:

  • No saber cuáles son los mejores alimentos para comer
  • Depresión
  • Problemas económicos
  • Alteraciones del sentido del gusto
  • Náuseas o vómitos (frecuentemente, debido a los efectos secundarios de los medicamentos)
  • Restricciones alimenticias (especialmente, los que toman múltiples dosis diarias de ciertos medicamentos anti-VIH)

Es fundamental que las personas con VIH consuman suficientes cantidades de las clases correctas de alimentos. Algunos estudios han mostrado que debido a que el VIH está siempre activo, el cuerpo requiere mayores cantidades de energía para tener el "combustible" suficiente para funcionar consistentemente. Aún si la carga viral se mantiene indetectable utilizando las terapias anti-VIH, el sistema inmunológico requiere de energía adicional para ayudar a producir nuevas células y reparar los tejidos dañados. Ciertos órganos, como el hígado y los riñones, también requieren mayores cantidades de energía y ciertos micronutrientes para procesar eficientemente los niveles elevados de tóxicos provenientes de los tratamientos que se consumen diariamente.

Como bastante, ¡pero sigo perdiendo peso! ¿Qué está sucediendo?

Otra causa de la pérdida de peso y el desgaste es la mala absorción, un problema muy común entre las personas con VIH. Los alimentos que ingerimos son procesados por el sistema gastrointestinal (el estómago y los intestinos), que los descomponen en sus formas más básicas, ya sea proteínas (aminoácidos), grasas (triglicéridos y colesterol) o azúcares (glucosa); para poder ser absorbidos adecuadamente por los intestinos.

Los efectos secundarios de los medicamentos, como la diarrea y los vómitos, pueden hacer que los alimentos no permanezcan el tiempo suficiente en los intestinos, para ser digeridos y absorbidos adecuadamente.

La diarrea y los vómitos, también podrían ser un signo de una infección o complicación subyacente. Las infecciones como la criptosporidiosis o la microsporidiosis, pueden causar diarrea y alterar drásticamente la capacidad del intestino para absorber los nutrientes necesarios. Otras infecciones y complicaciones de los intestinos incluyen al citomegalovirus (CMV), linfoma y sarcoma de Kaposi (SK), todos los cuales pueden alterar la función digestiva y la absorción sin manifestar síntomas (ej.: diarrea grave). Ha habido numerosos informes de personas bajo terapias anti-VIH, que experimentaron mejoras significativas en sus sistemas inmunológicos en general.

Como resultado hay muchas menos probabilidades de desarrollar infecciones oportunistas (IO), como las recién mencionadas. Y si se previniese una IO, el riesgo de perder peso o de desgaste decrece dramáticamente.

¿Existen algunas otras causas posibles que tenga que conocer?

Sí. En los últimos años, se han realizado muchas investigaciones relacionadas con los problemas metabólicos que podrían causar el desgaste. El metabolismo, un intrincado proceso a través del cual los nutrientes son procesados (catabolismo) para transformarlos en energía o son guardados en depósitos (anabolismo) para su uso posterior, parece ser bastante inestable en las personas con VIH.

En otras palabras, el metabolismo es la manera en la cual el cuerpo convierte a los alimentos en energía. Para abastecerse de la energía necesaria, el cuerpo descompone primero la glucosa y los lípidos circulantes en la sangre. Una vez que éstos fueron usados, va en busca de los depósitos de energía: ya sea grasa o proteína muscular.

En las personas VIH negativas, se quema grasa y se reserva proteína. En las personas VIH positivas, algunas veces la proteína es la que se usa para combustible y la grasa se reserva. Sabemos esto debido a que con frecuencia las personas con VIH, tienen elevados los niveles de glucosa y grasa (hiperlipidemia) en la sangre y especialmente durante una IO, tienen un balance nitrogenado negativo (marcador de pérdida de masa muscular).

No se comprende bien por qué ocurre esto en las personas infectadas con el VIH. Si bien numerosos estudios han demostrado una fuerte conexión entre la severidad del daño al sistema inmunológico y la probabilidad de desarrollo de desgaste, todavía no está claro si el sistema inmunológico dañado es una causa subyacente del desgaste.

En respuesta al VIH y a las IO, las células producen en abundancia unas sust ancias similares a las hormonas, llamadas citoquinas para poder comunicarse más efectivamente unas con otras. Si bien las citoquinas juegan un papel importante reforzando la respuesta inmunológica contra la infección, su presencia podría ser nociva para las personas con pérdida de peso y desgaste. Las citoquinas interleuquina-1, interferones (alfa, beta y gamma) y el factor de necrosis tumoral (TNF, siglas en inglés), han mostrado causar los síntomas clásicos que se experimentan durante una enfermedad. Incluyendo algunos que son prominentes en la enfermedad del VIH: fiebre, náuseas, disminución del apetito, fatiga, diarrea, anemia y confusión. Todavía, no está completamente claro si la hiperactividad del sistema inmunológico, es la causa directa del síndrome de desgaste o más específicamente, de la pérdida muscular.

Numerosos estudios observan que las hormonas podrían jugar un papel en la pérdida muscular y el desgaste. Muchas personas con VIH experimentan problemas hormonales (endócrinos) significativos, como la disminución de la producción del factor de crecimiento, similar a la insulina, (precursor de la hormona del crecimiento) y de la testosterona. Las hormonas anabólicas, como estas, participan en la conversión de proteínas en masa muscular. La disminución de la producción de testosterona (hipogonadismo) es un problema común en las personas infectadas con el VIH. Las tasas varían de un 25% a un 45%, dependiendo del estado de la enfermedad del VIH (ej: recuento de células T). Las causas posibles de hipogonadismo incluyen:

  • Infecciones en los testículos (incluyendo el VIH)
  • Efectos secundarios de los medicamentos (particularmente de ketoconazol, ganciclovir y acetato de megestrol)
  • Aumento de los niveles de cortisol (la hormona producida por las glándulas adrenales)

No importa cuál sea la causa, se ha demostrado una relación entre los niveles bajos de testosterona y el desarrollo de fatiga, depresión, disminución del deseo sexual; y la pérdida de peso y músculo.

¿Cómo se diagnostica?

Descubrir la causa subyacente de la pérdida de peso es muy importante. En algunos casos, resulta obvia, especialmente cuando se ha diagnosticado una infección oportunista (IO), conocida por causar pérdida de peso [ej: MAC o tuberculosis (TBC)]. Otras veces, la pérdida de peso o desgaste pueden ser un síntoma de una IO subyacente, que aún no ha sido diagnosticada. En consecuencia, una pérdida de peso que no pueda ser explicada fácilmente, a menudo requiere que los doctores examinen cuidadosamente a sus pacientes VIH positivos, especialmente si continúan perdiendo peso.

Luego de conducir un examen físico completo, el doctor podrá tener una mejor idea de la causa subyacente de la pérdida de peso. Por ejemplo, en un paciente que esté perdiendo peso y también esté experimentando diarrea, muy probablemente se enviará una muestra de la materia fecal al laboratorio, para buscar microorganismos en los intestinos. Otro ejemplo, es un paciente que informe no estar alimentándose lo suficiente a partir del comienzo de una nueva medicación anti-VIH, indicando que la misma ha afectado su apetito.

Ya sea que el doctor sospeche o no de una causa subyacente en particular que ocasione la pérdida de peso, él o ella podría recomendar cualquiera de las siguientes opciones:

Una cita con un nutricionista: Si el problema es que la persona simplemente no come la suficiente cantidad o tipo de comida adecuada, una cita con un nutricionista podría ayudar a establecer cuáles son los problemas subyacentes relacionados a la ingesta de alimentos. Si el nutricionista identifica el problema, probablemente recomendará cambios en la dieta para controlar la pérdida de peso. Visitar a un nutricionista también puede ayudar a controlar problemas dietéticos antes de que conduzcan a la pérdida de peso o al desgaste. 
Análisis que buscan los problemas que afectan directamente la ingesta: Podría ser que una llaga en la boca o en la garganta esté interfiriendo con la ingesta adecuada de los alimentos (ej.: candida, leucoplasia oral, SK, etc.). Otra posibilidad es la depresión. Las pruebas que buscan estos problemas médicos pueden ayudar a descubrir la causa subyacente de los problemas alimenticios. 
Una muestra fecal y/o endoscopía para diagnosticar infecciones en los intestinos: Las infecciones en los intestinos pueden causar un grave efecto en la manera que se absorben los nutrientes de los alimentos. Si se sospecha de una infección, especialmente si existe diarrea, se pueden hacer análisis para llegar a un diagnóstico. Si la prueba de muestra fecal, para la cual se envían muestras de heces a un laboratorio para ser analizadas, no produce ningún resultado y se sigue sospechando la presencia de una infección, el doctor puede introducir un endoscopio en el recto o la garganta (generalmente en un hospital) para buscar cualquier germen que pueda causar enfermedad.  
Análisis de sangre: Los análisis de sangre pueden decir mucho acerca de lo que podría estar ocurriendo en el cuerpo. Por ejemplo, el doctor debería vigilar frecuentemente, los niveles de testosterona en sus pacientes masculinos. La disminución de testosterona en presencia de pérdida muscular podría indicar la necesidad de iniciar una terapia hormonal (comentada más adelante). Los análisis de sangre también pueden ayudar a determinar si hay una infección en el cuerpo y si ésta es la causante de la pérdida de peso.

Si una persona VIH positiva está perdiendo masa muscular, pero no nota ningún cambio en el peso, las pruebas de composición corporal pueden ayudar a descubrir si existe un proceso de desgaste. Una prueba que se está haciendo muy popular entre los doctores e investigadores, es el análisis de impedancia bioeléctrica (BIA, siglas en inglés). Esta prueba mide la cantidad de masa del cuerpo que no contiene grasa, llamada masa magra corporal (LBM, siglas en inglés), incluyendo el músculo y el tejido orgánico. Dependiendo de la altura, el peso y la edad del paciente, el BIA puede determinar si la LBM es baja, alta o es la cantidad justa. Una LBM baja podría indicar desgaste muscular. Otra prueba para medir la LBM se puede realizar con un estudio DEXA. Sin embargo, DEXA lleva más tiempo y es más caro que el BIA.

Para más información sobre el BIA, haz clic en el enlace de la siguiente lección:

Lecciones del VIH y del SIDA ¿Qué es análisis de impedancia bioeléctrica? (BIA, siglas en inglés)

¿Se puede tratar?

Tal como se deduce de la palabra "síndrome", el desgaste es un problema relacionado con muchas causas posibles. Cualquiera o todos los problemas discutidos previamente pueden contribuir al desgaste relacionado al VIH, algunas veces gradualmente, a través del curso de la enfermedad o a veces rápidamente como consecuencia de una infección oportunista (IO).

Dadas las numerosas causas posibles del síndrome de desgaste, no debería sorprender que los tratamientos para el síndrome de desgaste sean complejos y, lamentablemente, no pueden ser recetados en forma universal. No existe una "atención médica estandarizada" para el desgaste; de hecho existe poco consenso sobre cuál es la mejor manera de prevenir y tratar el desgaste, especialmente la pérdida de peso.

Sin embargo, hay varias estrategias de tratamiento que han probado ser efectivas para aumentar de peso y en algunos casos, para la formación y conservación muscular:

Mejoras en la dieta: Una mejora en la dieta es crucial, teóricamente, para todos los individuos infectados con el VIH que sufren una pérdida de peso de moderada a grave. Las formas de mejorar la dieta incluyen asesoría nutricional y nutrición oral suplementaria. En términos de asesoría, un nutricionista certificado puede ayudarte a identificar las fallas en tu dieta actual y hacer sugerencias sobre las necesidades alimenticias y sobre cuál es la mejor manera de adaptarlas a los gustos individuales, rutinas y tolerancias. Los suplementos nutricionales también pueden ser de gran utilidad. Muchos suplementos orales, incluyendo Ensure, Sustacal, Citrisource, Jevity y Replete; están ampliamente disponibles, pero pueden ser caros. Para poder cumplir con las necesidades y/o restricciones alimenticias individuales, algunos de estos suplementos no contienen trigo, productos lácteos (lactosa) o algunos otros componentes que pudieran ser difíciles de digerir. Lamentablemente, muy pocos estudios clínicos de suplementos orales se han ocupado de determinar si los suplementos pueden contribuir al mantenimiento del peso en los individuos infectados con el VIH.
 
Tratar los efectos secundarios o los síntomas generales del VIH: Hay una gran cantidad de tratamientos disponibles para controlar los síntomas, incluyendo los efectos secundarios que eliminan el deseo de comer. Los medicamentos para controlar las náuseas y los vómitos (antieméticos), la diarrea (antidiarreicos) y la disminución del apetito (estimulantes del apetito) están ampliamente disponibles. Tratamientos como Marinol (cápsulas de gelatina que contienen THC, el ingrediente activo de la marihuana) y el acetato de megestrol (Megace), han demostrado que ayudan a estimular el apetito. Sin embargo, en el caso del acetato de megestrol, los pacientes que logran aumentar de peso, generalmente aumentan la grasa pero no el músculo. En realidad, el acetato de megestrol, medicamento que imita a la hormona femenina progesterona, ha demostrado disminuir la producción de testosterona en hombres.
 
Tratar la infección oportunista (IO): Tratar una infección oportunista activa, especialmente una que cause mala absorción, puede detener y posiblemente revertir la pérdida de peso. Los tratamientos para condiciones como el MAC, TBC e infecciones intestinales como el CMV y el SK, han demostrado ser efectivos y con frecuencia, se asocian con un aumento de peso. Lamentablemente, no hay tratamientos efectivos para las enfermedades intestinales como la criptosporidiosis y microsporidiosis, sin embargo muchos informes recientes sugieren que el tratamiento anti-VIH podría ser extremadamente útil para estimular el sistema inmunológico en contra de estas infecciones crónicas y, en consecuencia para contribuir al aumento de peso. Pero, tal como ocurre con los estimulantes del apetito, el aumento de peso asociado a los tratamientos de las IO, se basa en la acumulación de grasa y no de músculo.
 

Terapia hormonal: Tratar los desórdenes metabólicos asociados al desgaste, ha sido un tema principal en las investigaciones de los últimos años. En especial, los resultados de los estudios clínicos de las terapias anabólicas, sugieren que ciertos agentes pueden aumentar y proteger la masa muscular en las personas VIH positivas con desgaste y pérdida de peso.

La única terapia anabólica aprobada por la Administración de Alimentos y Fármacos (FDA, siglas en inglés) para el tratamiento del síndrome de desgaste relacionado al VIH, es la hormona del crecimiento humano (Serostim). Serostim ha demostrado aumentar la masa muscular y ayudar al cuerpo a convertir la grasa en energía. El medicamento se administra una vez al día usando una aguja hipodérmica o con un dispositivo sin aguja que tiene el aspecto de un bombeador, que empuja el medicamento directamente a través de la piel.

Los otros medicamentos anabólicos que están en estudio y se usan para revertir la pérdida muscular, incluyen: testosterona (inyectable, parches o crema/gel), oxandrolona (Oxandrin), nandrolona (Deca-durabolin) y oxymetalona (Anadrol). Es interesante destacar que los esteroides anabólicos parecen ser mejores para incrementar la masa muscular que para aumentar el peso total. Por lo tanto, sería mejor utilizarlos en combinación con los estimulantes del apetito y/o suplementos nutricionales para mejorar el peso.
 

Terapias inmunológicas y anti-VIH: El uso de talidomida (Synovir), medicamento que una vez fue prohibido debido a que podía causar defectos genéticos en bebés de embarazadas que lo tomaban, ofrece resultados promisorios para el tratamiento de los desórdenes del sistema inmunológico. Sin embargo, la terapia más promisoria en términos de estabilización del sistema inmunológico, ha sido la combinación de medicamentos anti-VIH recomendados en la actualidad. A través de una drástica reducción de la cantidad del virus circulante en el cuerpo, la terapia anti-VIH permite que el sistema inmunológico se recupere del daño producido por el virus. En realidad, un gran número de estudios han demostrado que las personas que reciben terapia anti-VIH, especialmente, aquellos con síndrome de desgaste, observan un buen aumento de peso mientras están bajo terapia.

¿Hay algún tratamiento experimental en desarrollo para tratar la pérdida de peso o el síndrome de desgaste?

En la actualidad se están conduciendo estudios sobre tratamientos (aprobados y en desarrollo), para tratar la pérdida de peso y el síndrome de desgaste. Un servicio útil para encontrar estudios clínicos es AIDSinfo.nih.gov, un sitio operado por los Institutos Nacionales de Salud de los Estados Unidos. Brindan información a través de "especialistas en salud," los puedes contactar al número de teléfono gratuito 1-800-HIV-0440 (1-800-448-0440).

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Última revisión: 2/16/2004

El contenido de esta lección fue escrito por el fundador y los escritores de AIDSmeds.com, y revisado por nuestro editor médico, el Dr. Howard Grossman. Podrás encontrar una biografía de nuestro equipo de escritores en la página "About Us."

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