El tratamiento anti-VIH es un compromiso a largo plazo. Para la mayoría de las personas VIH positivas, una vez que comienzan con el tratamiento, lo deben continuar indefinidamente y tener cuidado de tomar los medicamentos exactamente de la manera en que han sido recetados. Sin embargo, es más fácil decirlo que hacerlo.
Existen situaciones en las que es necesario interrumpir el tratamiento temporariamente y hay aspectos importantes que recordar cuando se lo interrumpe. Debido a que el tratamiento anti-VIH puede causar efectos secundarios a largo plazo y ser difícil de cumplir todos los días y además es costoso; es posible que se desee interrumpir el tratamiento, aun cuando no sea necesario. Debido a todo esto y a otros retos, existe un gran interés en el estudio de las interrupciones del tratamiento, también conocidas como “interrupciones estructuradas del tratamiento (IET) y “vacaciones de los medicamentos”.
Si bien las interrupciones del tratamiento pueden tener varios beneficios potenciales, son sólo apropiadas para ciertas personas VIH positivas que están recibiendo tratamiento anti-VIH. Si estás considerando interrumpir tu tratamiento, asegúrate de leer está lección completa y habla con tu proveedor de salud sobre esta información. Bajo ninguna circunstancia intentes interrumpir tu tratamiento por tu propia cuenta, sin la supervisión directa de tu proveedor de salud. Las interrupciones del tratamiento todavía se consideran experimentales y potencialmente perjudiciales.
¿En algún caso son necesarias las interrupciones del tratamiento?
De acuerdo con la mayoría de los expertos en VIH y también con las guías de tratamiento publicadas por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EEUU y la Sociedad Internacional del SIDA (IAS-USA), una vez que el tratamiento anti-VIH se vuelve una necesidad, se debería continuar indefinidamente. Sin embargo, existen una serie de circunstancias que pueden surgir cuando alguien está recibiendo tratamiento anti-VIH, que podrían requerir la interrupción temporaria del mismo. Estas incluyen:
Cuando haya que interrumpir el tratamiento de inmediato, es mejor dejar de usar todos los medicamentos al mismo tiempo. Sin embargo, si la interrupción del tratamiento se puede planificar por adelantado – tal como en una cirugía electiva o restricciones de viaje – existen algunos aspectos importantes que debes tener en cuenta:
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¿Estás usando Sustiva® (efavirenz) o Viramune® (nevirapine)? (Si la respuesta es no, pasa a la pregunta siguiente).
Si estás considerando interrumpir tu tratamiento y estás tomando alguno de estos dos medicamentos, es mejor planificar por adelantado. Esto se debe a que estos medicamentos se mantienen en la sangre por más tiempo que los inhibidores de la proteasa (IP) o los inhibidores nucleósidos de la transcriptasa reversa (INTR). Por ejemplo: si alguien interrumpe Sustiva y dos núcleósidos análogos el mismo día, Sustiva va a permanecer en el cuerpo por más tiempo que los otros dos nucleósidos análogos. Esto sería lo mismo que estar tomando Sustiva sin los otros medicamentos, lo cual puede llevar a que el virus se vuelva resistente a Sustiva. Por este motivo, las personas que se tomen un descanso de una combinación que contenga Sustiva – o Viramune – deberían considerar interrumpir Sustiva o Viramune al menos unos días o semanas (hasta tres semanas) antes de suspender los otros medicamentos que están tomando. Lamentablemente, las investigaciones no han determinado aun el mejor momento para interrumpir cualquiera de estos medicamentos si la interrupción del tratamiento fuera necesaria.
Si has dejado de tomar temporariamente un régimen que contiene Viramune por dos semanas o más, deberías tener cuidado cuando vuelvas a tomar este medicamento. Tal como ocurre cuando comienzas a tomar Viramune por primera vez, es mejor re-iniciar Viramune usando la mitad de la dosis recomendada diaria (200 mg una vez al día), continuar por 14 días y luego comenzar a tomar la dosis completa (200 mg dos veces al día).
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¿Estás tomando medicamentos anti-VIH que se necesitan tomar con alimentos? (Si la respuesta es no, pasa a la pregunta siguiente).
Si no estás tomando un régimen que contenga Sustiva o Viramune, pero estás recibiendo medicamentos que deben tomarse con alimentos, es mejor interrumpir todos los medicamentos al mismo tiempo. Si vas a interrumpir debido a una cirugía, planifica tu última dosis para unas 12 horas antes del procedimiento – la última vez que podrás comer algo antes de la cirugía. Deberías recomenzar el tratamiento completo lo antes posible, una vez que te permitan comer y beber nuevamente.
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¿Estás tomando medicamentos anti-VIH que no necesitan tomarse con alimentos?
Si no estás tomando un régimen que contenga Sustiva o Viramune, pero estás recibiendo medicamentos que no necesitan tomarse con alimentos, es mejor interrumpir todos los medicamentos al mismo tiempo. Como alternativa, puedes tomarlos en los horarios habituales con un sorbo de agua. Si el tratamiento se interrumpe, los medicamentos deben volver a tomarse todos al mismo tiempo.
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Las personas que tienen VIH y hepatitis B también deben ser cuidadosas con las interrupciones del tratamiento. Si tienes hepatitis B crónica y estás tomando Epivir® (lamivudine), Emtriva® (emtricitabine), Viread® (tenofovir), Combivir® (zidovudine/lamivudine), Truvada® (tenofovir/emtricitabine), Epzicom®( abacavir/lamivudine); Trizivir® (abacavir, zidovudine, lamivudine), ó Atripla™ (efavirenz/tenofovir/emtricitabine), e interrumpes abruptamente cualquiera de estos medicamentos, puedes padecer un “brote de la hepatitis” – un aumento brusco y agudo de las enzimas hepáticas y daño en el hígado. Si tienes VIH y hepatitis B, y necesitas interrumpir temporariamente cualquiera de estos medicamentos, tu doctor debería vigilar tus enzimas hepáticas muy cuidadosamente, al menos hasta que vuelvas a comenzar la terapia.
Por sobre todas las cosas, la decisión de interrumpir el tratamiento temporariamente debe consultarse con un profesional de la salud.
¿Qué pasa con otros tipos de interrupciones del tratamiento?
Más allá de situaciones específicas, en las que pudiera ser necesario interrumpir la terapia temporariamente, las interrupciones del tratamiento han sido exploradas en los estudios clínicos por varias razones. A nivel práctico, la interrupción del tratamiento puede ayudar a disminuir el costo total del tratamiento, limitar la molestia de tomar medicación diariamente y disminuir potencialmente el riesgo de desarrollar efectos secundarios a largo plazo. Las interrupciones del tratamiento también han sido estudiadas como una manera de fortalecer el sistema inmunológico y ayudar a las personas, que han intentado y fracasado con numerosos medicamentos anti-VIH, a responder mejor a los regímenes de “rescate”. Aquí exponemos algunos de los tratamientos experimentales que se analizaron en estudios clínicos:
Fortalecimiento del sistema inmunológico
Se ha sugerido que la interrupción del tratamiento se puede usar para fortalecer la actividad de ciertas células T – llamadas células T específicas del VIH – , que el sistema inmunológico necesita para ayudar a controlar al VIH. Al principio de la infección con el VIH, estas células T específicas del VIH son destruidas rápidamente por la gran cantidad de virus que hay en el cuerpo. En consecuencia, el sistema inmunológico queda incapacitado para montar la respuesta necesaria para controlar la infección. Una vez que se comienza el tratamiento anti-VIH se produce una disminución rápida e importante de la cantidad de virus en el cuerpo – tanto que el sistema inmunológico se olvida rápidamente de que el virus está presente. Como consecuencia, el sistema inmunológico no percibe al VIH como una amenaza y no intenta montar la respuesta inmunológica necesaria en contra del virus. Los investigadores han estudiado a las interrupciones del tratamiento como una manera de controlar la cantidad de virus que circula en el cuerpo – permitiendo que cierta cantidad de virus desate una respuesta del sistema inmunológico con sus células T específicas del VIH, pero evitando por otro lado que esa cantidad de virus abrume al sistema inmunológico.
Esta teoría ha sido estudiada en personas que comenzaron el tratamiento a los pocos meses de haber contraído el VIH. Se dice que estos pacientes tienen una “infección primaria con el VIH”, dado que se los diagnostica con VIH durante el período en que tienen síntomas de la infección y todavía no han desarrollado en la sangre los anticuerpos contra el virus. Debido a que estas personas comenzaron la terapia muy pronto después de haberse infectado con el VIH, es posible que su sistema inmunológico esté mejor equipado para controlar satisfactoriamente al VIH como respuesta a las interrupciones del tratamiento. Si bien algunos estudios que incluyeron a pacientes que tenían una infección primaria con VIH y que recibieron tratamiento de inmediato, han demostrado beneficios a corto plazo, en algún momento casi todos los pacientes experimentaron aumentos en sus cargas virales y disminuciones de los recuentos de sus células T.
Las investigaciones también concluyeron que las interrupciones del tratamiento no son una manera eficaz de fortalecer el sistema inmunológico para combatir el VIH en personas que tienen una “infección crónica con el VIH”. En términos generales, estas son personas que han estado infectadas con el VIH durante al menos un año. Si bien algunos estudios han sugerido que las interrupciones del tratamiento fueron beneficiosas para algunos pacientes que comenzaron terapia después de un año de haberse infectado, muchos otros estudios no pudieron confirmar estos resultados.
Embarazo
El tratamiento anti-VIH juega un papel esencial en la disminución del riesgo de transmisión del VIH de madre a hijo. Sin embargo, el uso del tratamiento anti-VIH durante el embarazo no siempre es sencillo.
Para comenzar, las mujeres embarazadas podrían querer interrumpir el tratamiento temporiamente al principio del embarazo debido a las náuseas y vómitos. También, podrían estar preocupadas acerca de cierta información que indica que algunos medicamentos recetados y de venta libre pueden causar daño fetal durante el primer trimestre del embarazo (tres primeros meses).
Además, muchas mujeres embarazadas podrían no cumplir los requisitos para comenzar con el tratamiento anti-VIH (por ejemplo, sus recuentos de células T son superiores a 350). De todas maneras, con el propósito de reducir el riesgo de transmisión del virus a sus bebés, es necesario comenzar con una combinación de medicamentos. En esta situación, la terapia se interrumpe habitualmente después del parto.
Todos los temas tratados en la sección “Interrupciones necesarias del tratamiento” de esta lección se deben tener en cuenta cuando se interrumpe el tratamiento durante o después del embarazo.
Fracaso del tratamiento
Existe un número creciente de personas infectadas con el VIH que han usado diferentes combinaciones de tratamiento y no pueden mantener sus cargas virales en valores no detectables. Los investigadores han elaborado la teoría de que la interrupción temporaria de la terapia podría ayudar a que el virus cambie y se transforme en una cepa sensible a los medicamentos, tal como era antes de comenzar con la terapia por primera vez. Esto, en consecuencia, podría aumentar las posibilidades de disminuir la carga viral – y mantenerla no detectable – cuando se comience con la terapia de “rescate”.
Lamentablemente, los estudios clínicos que evalúan esta teoría no dieron resultados alentadores. De hecho, para los pacientes que han probado y fracasado varios regímenes de tratamiento anti-VIH – particularmente, aquellos con recuentos bajos de células T – las interrupciones del tratamiento pueden ser peligrosas. Este fue definitivamente el caso de un estudio que fue dado a conocer por un equipo de investigación de Frankfurt, Alemania. El estudio incluyó a pacientes que habían usado, sin éxito, varios regímenes de tratamiento anti-VIH. Muchos de los pacientes que interrumpieron la terapia experimentaron un descenso en sus recuentos de células T muy rápidamente, y algunos desarrollaron alguna de las enfermedades definitorias de SIDA durante la interrupción. Los pacientes que se mantuvieron bajo terapia, aunque tuvieron cargas virales detectables, no experimentaron disminuciones importantes en sus recuentos de células T y ninguno fue diagnosticado con una nueva enfermedad relacionada al SIDA. Aunque sus regímenes de tratamiento anti-VIH no fueron capaces de mantener sus cargas virales en valores no detectables, sí pudieron proteger al sistema inmunológico y prevenir nuevas enfermedades.
Buenas respuestas al tratamiento en los valores de la carga viral y de las células T
Muchas personas que reciben medicamentos anti-VIH experimentan disminuciones en sus cargas virales y aumentos en sus recuentos de células T, a menudo a niveles que son comparables a aquellos que se observan en personas VIH negativas. En consecuencia, los investigadores han contemplado la posibilidad de tratar al VIH tal como a cualquier otra enfermedad crónica: comenzar la terapia cuando el sistema inmunológico muestre signos de daño o cuando alguien padezca síntomas de la enfermedad por el VIH, interrumpir la terapia cuando su salud mejore y volver a comenzar el tratamiento cuando los recuentos de células T disminuyan nuevamente (y así sucesivamente).
Se han llevado a cabo varios estudios clínicos para determinar la seguridad de este tipo de interrupciones del tratamiento, en las cuales la decisión de interrumpir y re-iniciar la terapia se determina en base a los recuentos de células T. En febrero de 2006 se conocieron los resultados de dos estudios. En el estudio llamado “estrategias para el manejo de la terapia antirretroviral” (SMART, siglas en inglés), fueron enroladas 5.500 personas aproximadamente, con recuentos de células T superiores a 350. Fueron separadas al azar en dos grupos: un grupo de tratamiento continuado, el cual no interrumpió el tratamiento y un grupo que interrumpió el tratamiento cuando sus recuentos de CD4 subieron por encima de los 350, lo re-inició cuando sus CD4 bajaron a menos de 250, lo volvieron a interrumpir cuando subieron a 350 y así sucesivamente.
El estudio fue programado para continuar durante 9 años aproximadamente, pero fue suspendido después de 14 meses debido a resultados preocupantes. Datos tempranos indicaron que los pacientes en el grupo que interrumpió el tratamiento corrían un riesgo más elevado de progresión de la enfermedad y muerte; en comparación con los pacientes del grupo que continuó con el tratamiento sin interrumpirlo. Los investigadores del estudio SMART estaban esperanzados de que los pacientes en el grupo que interrumpió el tratamiento experimentarían un menor número de complicaciones que podrían ser causadas por el tratamiento del VIH, tal como ataques al corazón, infarto cerebral, enfermedad arterial coronaria, problemas renales y daño hepático (del hígado). Pero en realidad encontraron más complicaciones en el grupo que interrumpió el tratamiento.
Estudios similares produjeron resultados conflictivos. Por ejemplo, en el estudio STACCATO, las personas que interrumpieron el tratamiento y recomenzaron con recuentos de células T4 más altos – 350, comparado con los 250 del estudio SMART – no tuvieron más probabilidades de morir o experimentar una complicación relacionada al SIDA, comparados con aquellos que se mantuvieron bajo tratamiento continuo. Pero otro estudio, el TRIVACAN, reflejó los resultados de SMART. También usó los recuentos de células T4 de 250 para re-iniciar el tratamiento en los pacientes.
Otros abordajes en la interrupción del tratamiento han sido estudiados en pacientes que experimentaron buenas respuestas en la carga viral y en el recuento de células T durante el tratamiento. Por ejemplo, algunos estudios han analizado el uso de períodos mensuales y semanales de tiempo para planear las interrupciones. Por ejemplo, el estudio italiano ISS PART, comparó a 137 personas en terapia continuada con 136 personas que hicieron interrupciones cada vez más prolongadas del tratamiento (de uno, dos, o tres meses, cada una continuada por tres meses de tratamiento) y tuvieron resultados positivos: mientras que el grupo que interrumpió el tratamiento tuvo una leve caída de los recuentos de células luego de dos años, el 91% del grupo que interrumpió el tratamiento y el 92% del grupo con tratamiento continuado tuvieron cargas virales menores de 400. También, existe un estudio francés llamado WINDOWS, que comparó un grupo de tratamiento continuado con otro grupo que interrumpió el tratamiento (dos meses en tratamiento y dos meses sin tratamiento) en 403 personas. Luego de 21 meses, no hubo ningún caso de eventos definitorios de SIDA en ninguno de los dos grupos. Si bien más personas en el grupo de tratamiento continuado tuvieron recuentos de células T superiores a 450 (92% comparado con el 75% de personas en el grupo que interrumpió el tratamiento cada dos meses), el desarrollo de resistencia a los medicamentos fue similar en ambos grupos.
¿Cuál es la conclusión?
Al final, como siempre ocurre con los estudios que son diseñados para dar una “respuesta definitiva” a una pregunta trascendente, las conclusiones de estos estudios producen más preguntas que respuestas. Por ahora, el mensaje para las personas con VIH que quieran tomar un descanso del tratamiento, sigue siendo el mismo: las interrupciones del tratamiento son riesgosas y no se deberían intentar sin una evaluación meticulosa de los riesgos y beneficios potenciales, y ciertamente, no sin la guía de un experto en VIH o dentro del marco de un estudio clínico.
