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Lecciones del VIH y del SIDA Neuropatía periférica

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¿Qué es la neuropatía periférica?

La neuropatía periférica es el resultado del daño causado a los nervios periféricos del cuerpo. Estos nervios transportan señales entre el sistema nervioso central (el cerebro y la columna vertebral) y los músculos, la piel y los órganos internos. Cuando la neuropatía periférica aparece por primera vez, las personas generalmente dicen sentir hormigueo o escozor en los dedos de los pies, aunque también puede comenzar en los dedos de las manos. Con el tiempo, el hormigueo gradualmente se extiende hasta abarcar todo el pie o las manos, y empeora hasta convertirse en un dolor ardiente, punzante y/o intolerable. Las personas que padecen neuropatía periférica grave pueden experimentar un dolor intenso y es posible que tengan dificultades para caminar, a veces siendo necesario recurrir a un bastón o a una silla de ruedas para poder moverse.

En general, las personas que tienen neuropatía periférica experimentan síntomas en ambos lados del cuerpo. En otras palabras, la neuropatía periférica casi siempre aparece en ambos pies y/o en ambas manos. Las sensaciones pueden ser constantes o periódicas. A veces pueden pasar desapercibidas, mientras que en otros momentos pueden resultar extremadamente molestas.

Además de provocar dolor físico, la neuropatía periférica puede afectar seriamente la calidad de vida. El instinto natural para evitar o reducir el dolor puede impedir que las personas realicen sus actividades diarias en forma regular, ya sea subir y bajar escaleras, visitar a la familia o a los amigos, o ir a trabajar. Esto puede causar mucha ansiedad y llevar a una depresión seria (problemas emocionales serios que pueden hacer que la vida parezca completamente frustrante).

¿Cuál es la causa de la neuropatía periférica?

Existen muchas causas posibles para la neuropatía periférica. Una lesión directa, como un hueso roto o una quemadura grave, pueden dañar a los nervios periféricos. Ciertas enfermedades, como la diabetes, la artritis o el lupus, también pueden causar lesiones nerviosas. La falta de vitaminas y minerales esenciales, particularmente las vitaminas B12 y E, pueden contribuir al daño de los nervios. A su vez, tomar demasiada vitamina B6 (más de 200 mg por día) también puede causar esta condición.

Se ha observado que el VIH mismo causa lesiones nerviosas, generalmente en las personas cuyos sistemas inmunológicos están seriamente comprometidos. Si bien los investigadores aún no están seguros de cómo el VIH causa daño nervioso o cerebral, muchos creen que se debe a la inflamación crónica del sistema inmunológico, debida a la replicación del VIH.

En 2009, los investigadores de estudio CHARTER, reportaron que encontraron síntomas de neuropatía periférica en un porcentaje significativo de personas VIH positivas mayores – incluso en personas sin otros factores de riesgo. El grado de neuropatía periférica fue muy leve en la mayoría de las personas, y de hecho, la mayoría no sabía que padecían daño nervioso.

La neuropatía periférica moderada a grave, en las personas que viven con VIH, es generalmente un efecto secundario de ciertos medicamentos, (incluyendo a los que se usan para tratar al VIH y a ciertas infecciones asociadas al SIDA). Estos medicamentos pueden dañar los nervios periféricos y en algún momento, producir síntomas de neuropatía.

La razón más probable por la que ciertos medicamentos causan neuropatía periférica es que éstos pueden dañar la mitocondria (la fuente de energía genética dentro de las células, que ayuda a convertir los nutrientes en la energía necesaria para las células). Los investigadores creen que demasiado daño mitocondrial, puede conducir al daño de los nervios y a la neuropatía periférica.

Algunos de los medicamentos anti-VIH/SIDA que pueden causar neuropatía periférica son:
Hivid (zalcitabine) - que ya no se vende.
Videx; Videx EC (didanosine)  
Zerit (stavudine)

isoniazid (INH; Nydrazid; Tubizid),a para la prevención y el tratamiento de la tuberculosis (TB)

vincristine (Oncovin; Vincasar) o vinblastine (Velban) para el tratamiento del sarcoma de Kaposi (SK)
ethambutol (Myambutol), para el tratamiento de MAC y de otras infecciones bacterianas
metronidazole (Flagyl), para el tratamiento de las infecciones parasitarias y por amebas
linezolid (Zyvox) - para el tratamiento de infecciones bacterianas
dapsone, para el tratamiento de la neumonía por Pneumocystis jiroveci (PCP) y de otras infecciones

Si bien la neuropatía periférica es un efecto secundario frecuente de estos medicamentos, no significa que todas las personas que los toman experimentarán daños nerviosos o desarrollarán síntomas de neuropatía. Es posible que quienes combinan estos medicamentos (como Zerit y Videx, dos análogos nucleósidos de la transcriptase reversa (INTR) que ya no se usan juntos rutinariamente) corran un mayor riesgo de experimentar neuropatía o de desarrollar síntomas más graves y dolorosos. De igual manera, las personas que usan estos medicamentos para el VIH, en conjunto con otros medicamentos que causan neuropatía periférica también podrían correr un mayor riesgo de padecer este efecto secundario. El riesgo de padecer neuropatía periférica podría ser mayor aún si estos medicamentos los usan personas con antecedentes de neuropatía, diabetes, alto consumo de alcohol, mala nutrición y/o edad avanzada.

¿Cuáles son los síntomas de la neuropatía periférica?

Dado que la neuropatía periférica no es el único problema relacionado con el sistema nervioso que puede presentarse en las personas VIH positivas, es importante que le informes a tu proveedor de atención médica sobre cualquier síntoma que notes. Una vez que tú y tu doctor hayan determinado el origen de estos síntomas, pueden trabajar juntos para decidir qué hacer al respecto.

Los síntomas de la neuropatía periférica generalmente aparecen en los pies y/o las manos:
Entumecimiento / insensibilidad al dolor o a la temperatura
Hipersensibilidad al tacto
Hormigueo, escozor o sensación de ardor
Dolor agudo/calambres
Pérdida del equilibrio/de la coordinación
Pérdida de reflejos (tu doctor puede verificar el estado de los mismos)
Debilidad muscular
Cambios evidentes en el caminar
Otros síntomas de lesiones nerviosas sobre las que querrás informarle a tu doctor incluyen:
Aumento evidente de la cantidad de veces que precisas ir a orinar durante el día y la noche
Dificultad para subir y bajar escaleras
Tropezones o caídas frecuentes
Disfunción en la erección

¿Debo suspender los medicamentos que me causan la neuropatía?

En términos generales, la mejor forma de controlar la neuropatía periférica es suspender (o cambiar) cualquier medicamento que pueda estar causando el problema. Por ejemplo, si estás tomando un régimen de medicamentos para el VIH que contiene Zerit, lo primero que debería hacerse es sustituir Zerit por otro INTR que tenga menos probabilidades de causar neuropatía (entre esas opciones se incluye a Retrovir [zidovudine], Viread [tenofovir] o Ziagen [abacavir]. Por supuesto, debes hablar sobre esta alternativa con tu proveedor de atención médica. No abandones ni cambies ninguno de tus medicamentos, sin antes hablarlo con tu médico.

A veces pueden pasar varias semanas o varios meses antes de que los síntomas de la neuropatía periférica desaparezcan después de suspender el medicamento que la provoca. En algunos casos, los síntomas pueden empeorar antes de que comiencen a mejorar.

¿Qué medicamentos puedo usar para tratar la neuropatía periférica?

A excepción de suspender los medicamentos que causan neuropatía (lo cual no siempre es posible para las personas con opciones limitadas de tratamiento, o que necesitan de otros medicamentos para combatir ciertas enfermedades), el tratamiento de la neuropatía periférica puede convertirse en un reto.Durante años, se han usado varios tratamientos, que aún son recetados, para tratar los síntomas de dolor de la neuropatía periférica (que se describen en la sección siguiente). Lo que estaba ausente, sin embargo, son los tratamientos para revertir el motivo subyacente que causa los síntomas de la neuropatía periférica -notoriamente el daño mitocondrial- que puede llevar a problemas en los nervios. Afortunadamente, en los últimos años se lograron avances en el campo de la investigación sobre este problema.

Para revertir el daño mitocondrial causado por  los INTR en personas con neuropatía periférica, se están estudiando al menos dos suplementos ampliamente disponibles. El primero es acetyl-L-carnitine, que se cree que mejora la función de la mitocondria celular a través de su capacidad de transportar ácidos grasos. En un estudio llevado a cabo en Royal Free University y la  University College Medical School de Londres,  publicados en 2004; 21 personas VIH positivas con neuropatía periférica asociada a los INTR fueron tratadas con 1.500 mg de acetyl-L-carnitine dos veces al día durante un máximo de 33 meses. Después de seis meses de tratamiento se realizaron biopsias a los pacientes (y se compararon con biopsias extraídas de voluntarios VIH negativos) y se descubrió un crecimiento importante en los nervios de la piel. Durante el estudio, dieciséis (76%) pacientes también reportaron mejoras en los síntomas.

En otro estudio, dado a conocer en 1997, 500 a 1.000 mg diarios de aceyl-L-carnitine redujeron los síntomas de neuropatía periférica en 10 de 16 (63%) pacientes VIH positivos con neuropatía periférica. Lamentablemente, no se realizaron biopsias en ese estudio para medir el crecimiento de los nervios. Un tercer estudio en el que se usó una combinación de suplementos que contenían acetyl-L-carnitine no pareció reducir los síntomas de neuropatía periférica ni mejorar las pruebas neurológicas en pacientes VIH positivos que experimentaron este efecto secundario.

Uridine, que se vende como NucleomaxX es otro suplemento que podría mejorar la función mitocondrial. Se han reportados datos alentadores de estudios clínicos en personas diabéticas con neuropatía periférica que usaron uridine. En la actualidad se están llevando a cabo estudios con uridine en personas VIH positivas con neuropatía. NucleomaxX no está disponible actualmente en los Estados Unidos.

¿Qué medicamentos pueden disminuir los síntomas de la neuropatía?

Medicamentos analgésicos no narcóticos (para el alivio del dolor). Entre ellos están la aspirina, acetaminophen (por ejemplo, Tylenol), ibuprofen (ej: Advil) y naproxen (ej: Aleve). Todos se consiguen sin receta en las farmacias o en el supermercado. Con frecuencia, estos medicamentos son bastante efectivos para controlar el dolor leve asociado a la neuropatía periférica. Aunque pueden irritar el estómago, no producen dependencia y se pueden tomar regularmente para sentirse bien. Las versiones de estos medicamentos para venta con receta (cuyos costos son reintegrados por la mayoría de las pólizas de seguro públicas y privadas) están destinadas al dolor ligeramente más intenso.
 

Medicamentos de uso tópico. En la actualidad, en los Estados Unidos se puede obtener con receta médica lidocaína al 5% (Lidoderm), un gel anestésico que se aplica directamente sobre la piel. Sin embargo, un estudio clínico que incluyó a 65 personas VIH positivas no pudo demostrar disminuciones significativas en el dolor causado por la neuropatía periférica.

Otra solución tópica que se está estudiando es capsaicin, la sustancia química picante de los chiles. En un estudio clínico que incluyó a 307 personas VIH positivas con neuropatía periférica, los parches que contienen capsaicin al 8% (se aplican directamente en los pies por 30 a 90 minutos), redujeron moderadamente el dolor en comparación con el placebo. Sin embargo, un segundo estudio clínico, no pudo demostrar beneficios y por lo tanto su futuro desarrollo no es seguro.
 

Antidepresivos tricíclicos. Estos medicamentos actúan reduciendo ciertas sustancias químicas en el cerebro, llamadas "neurotransmisores," que se asocian al dolor y a la angustia. Con frecuencia se combinan con medicamentos no narcóticos para el alivio del dolor (ver más arriba) y por lo general se recomiendan para el tratamiento del dolor leve a moderado. También se recetan, junto con los narcóticos, para ayudar a controlar el dolor fuerte. Si bien los casos anecdóticos (comentarios verbales) de las personas VIH positivas y de sus doctores que sugieren que a veces los antidepresivos tricíclicos ayudan a tratar los síntomas de la neuropatía periférica, los datos de los estudios clínicos son limitados, o bien no llegaron a demostrar que estos medicamentos son realmente eficaces.

Los antidepresivos tricíclicos más comunes son amitriptyline (Elavil) y nortriptyline (Pamelor). Es importante que al principio se usen dosis pequeñas, con un aumento leve hasta alcanzar las dosis diarias recomendadas. Amitriptyline debe iniciarse con una dosis de 25 mg o menos, normalmente a la hora de irse a dormir. Posteriormente, se puede aumentar la dosis hasta 75 mg por día. Con nortriptyline, la dosis inicial recomendada es de 10 mg, tres veces por día, aumentándola gradualmente hasta alcanzar 30 mg, tres veces por día. El aumento gradual de la dosis es necesario para evitar ciertos efectos secundarios como boca seca, problemas al orinar y somnolencia, efectos que pueden presentarse con cualquiera de estos dos medicamentos. Nota: algunos inhibidores de la proteasa y los inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa (INNTR) pueden aumentar o bien disminuir los niveles sanguíneos de los antidepresivos tricíclicos. Como resultado, es posible que tu médico quiera verificar rutinariamente la cantidad de esos medicamentos en la sangre. No te olvides de hablar con tu doctor sobre las posibles interacciones entre los medicamentos.
 

Anticonvulsivos.Normalmente, los anticonvulsivos se usan para tratar la epilepsia, otra alteración neurológica. Estos medicamentos ayudan a calmar al sistema nervioso central, incluso la parte del sistema nervioso responsable del procesamiento del dolor.  Existen datos de estudios clínicos, al igual que muchos relatos anecdóticos (comentarios verbales) de las personas VIH positivas y de los doctores que sugieren que los anticonvulsivos a veces ayudan a tratar los síntomas de la neuropatía periférica.

Pregabalin (Lyrica), gabapentin (Neurontin), lamotrigine (Lamictal),carbamazepine (Epitol®; Tegretol®),  phenytoin (Dilantin®)  y topiramate (Topomax) son seis de los anticonvulsivos más comunes que se pueden usar para el dolor asociado a la neuropatía periférica. Al igual que ocurre con los antidepresivos tricíclicos, es posible que sea necesario aumentar las dosis de estos medicamentos (en particular de gabapentin y lamotrigine) durante las primeras semanas de tratamiento, y modificar la dosis de los mismos si se presentan efectos secundarios. Algunos de los efectos secundarios de los anticonvulsivos incluyen pérdida del control muscular, erupción y disminución de la presión arterial. Nota: Los inhibidores de la proteasa y los análogos no nucleósidos anti-VIH pueden producir un aumento o una reducción en el nivel de los anticonvulsivos. Como resultado, es posible que tu médico desee controlar rutinariamente la cantidad de estos medicamentos en la sangre. No te olvides de hablar con tu doctor sobre las posibles interacciones entre los medicamentos.
 

Medicamentos narcóticos para el alivio del dolor. Cuando los síntomas de la neuropatía periférica alcanzan niveles demasiado altos y no mejoran con el uso de los medicamentos mencionados más arriba, es posible que sea necesario usar algunos narcóticos más potentes para controlar el dolor. Por lo general, estos medicamentos se usan en combinación con los no narcóticos para el alivio del dolor, con antidepresivos tricíclicos o con anticonvulsivos. Si bien resulta bastante seguro usar medicamentos narcóticos para el alivio del dolor a corto plazo, incluso en las personas VIH positivas con antecedentes de adicción a las drogas; si se usan en forma prolongada pueden causar adicción. Los medicamentos narcóticos también pueden causar náuseas, vómitos y somnolencia. Por lo tanto, es importante trabajar en estrecha colaboración con tu doctor hasta encontrar una dosis que te ayude a tratar el dolor sin agregar efectos secundarios indeseables.

Para el dolor moderado, los medicamentos narcóticos para el alivio del dolor recomendados incluyen: morfina, oxycodona, codeina y meperidina. Para el dolor intenso que exige un alivio importante, en general las opciones son la morfina de liberación sostenida, metadona y los parches de fentanyl. Al principio se debe comenzar con dosis bajas de estos medicamentos, y luego aumentarlos gradualmente hasta que el dolor se vuelva más manejable, sin efectos secundarios adicionales. Nota: Algunos inhibidores de la proteasa y análogos no nucleósidos para el VIH pueden aumentar o disminuir los niveles sanguíneos de los narcóticos. Como resultado, es posible que tu doctor quiera verificar cuál es la cantidad en la sangre de dichos medicamentos. No te olvides de hablar con tu doctor sobre las posibles interacciones entre los medicamentos.
 

 

Cannabis (marihuana). En febrero 2007, la Universidad de California en San Francisco, publicó datos de un estudio controlado con placebo, que evaluó la seguridad y efectividad de fumar marihuana para disminuir el dolor asociado con la neuropatía periférica. Los voluntarios del estudio fueron hospitalizados y fumaron cigarrillos de marihuana (que contenían THC delta-9 al 3.56%, el principal ingrediente activo del cannabis) o cigarillos placebo, tres veces al día por cinco días.

Cincuenta pacientes completaron el estudio. Durante el período de cinco días de hospitalización, el  fumar cigarrillos de marihuana tres veces al día disminuyó en un 34% los síntomas de dolor asociados con la neuropatía periférica, lo que fue significativamente mayor que el 17% de disminución del dolor con los cigarrillos placebo. La mitad (52%) de los que usaron cannabis experimentaron al menos un 30% de reducción en el dolor, mientras que un cuarto (24%) de los que usaron cigarrillos placebo experimentaron una reducción similar en el dolor. El primer cigarrillo de marihuana redujo el dolor crónico en un promedio de 72% versus 15% con el placebo. En cuanto a la seguridad, ningún paciente abandonó el estudio debido a efectos secundarios. Si bien los efectos secundarios fueron bajos en los dos grupos en estudio, la severidad de los efectos secundarios fue algo mayor en los pacientes que usaron cannabis, incluyendo reportes de ansiedad, sedación, desorientación, confusión y mareos.

Los grupos que abogan por las personas VIH positivas piensan usar estos datos para solicitar que el Congreso de la Nación elimine a la marihuana de la lista de Categoría 1 de la Ley de control de sustancias, de manera que pueda ser recetada y distribuída para uso medicinal. Varios estados han legalizado la marihuana para uso medicinal.

¿Qué cosas puedo hacer para controlar el dolor?

Ya sea que hayas decidido cambiar el tratamiento anti-VIH o comenzar a tomar medicamentos para tratar los síntomas de la neuropatía periférica, hay muchas cosas que puedes hacer para controlar el dolor y el malestar asociado a este efecto secundario. Ten en cuenta algunas (o todas) de las siguientes sugerencias:

Evita usar calzado que no sea de tu medida. Así como los zapatos que son demasiado ajustados pueden causar dolor punzante, fricción y calambres, los zapatos demasiado flojos pueden agudizar el dolor, y es posible que no brinden el soporte suficiente para los pies que ya son poco firmes. Lo mejor es usar calzado deportivo cómodo, que se ajuste al pie. El calzado deportivo es lo suficientemente fuerte para brindar soporte, pero también lo suficientemente flexible para darle al pie el espacio que precisa para estar cómodo. Si necesitas usar algo más formal, ya sea para ir a trabajar o para salir de noche, es mejor invertir en un buen par de zapatos de cuero, y tratar con un vendedor experimentado que pueda ofrecerte soluciones basándose en el tipo específico de dolores que estás experimentando.
 
Mantén tus manos y tus pies frescos. La mayoría de las personas VIH positivas con neuropatía periférica dicen que el dolor es peor durante los meses cálidos del verano o durante la noche, cuando los pies están cubiertos por las sábanas y las mantas ¡Deja que tus pies respiren! Si fuera posible, no uses zapatos sofocantes mientras estás en casa (escoge un par de medias o unas pantuflas cómodas). Por otro lado, no te cubras los pies de noche. El aire fresco en tu dormitorio puede servirte de anestesia para los pies. También es útil mantener los pies (y las manos) fuera de las sábanas y de las mantas, cuyo peso a veces puede resultar sumamente doloroso para las personas con neuropatía periférica grave.
 

Trata bien tus pies y tus manos. Masajearte los pies y las manos (o permitir que alguien te haga masajes) puede ser sumamente relajante y puede aumentar la circulación de la sangre a dichas extremidades. El masaje también puede ayudar a que se liberen endorfinas (sustancias químicas producidas por el cuerpo para ayudar a controlar el dolor). También intenta sumergir las manos doloridas en agua fría.

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Última revisión: 10/6/2009

El contenido de esta lección fue escrito por el fundador y los escritores de AIDSmeds.com. Podrás encontrar una biografía de nuestro equipo de escritores en la página "About Us".

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