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Lecciones del VIH y del SIDA Tuberculosis (TBC)

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¿Qué es?

La tuberculosis (TBC) es una enfermedad respiratoria (pulmonar) seria que puede poner en peligro la vida si no se trata adecuadamente. De hecho, a nivel mundial, la TBC es la enfermedad más común causada por un microorganismo infeccioso. Cada año, cerca de 2 mil millones de personas en el mundo reciben un diagnóstico de TBC, y esta enfermedad es responsable por la muerte de 3 millones de personas anualmente.

En naciones industrializadas como los Estados Unidos, la TBC estaba en camino de erradicarse hace 15 años atrás. Sin embargo, con la epidemia del VIH, la incidencia de la TBC comenzó a aumentar nuevamente entre 1985 y 1992. A partir de 1992, el total de casos de TBC descendió nuevamente. Sin embargo, en ciertos grupos de personas en los EE.UU (tales como los inmigrantes de países donde la incidencia de la enfermedad es muy alta) el porcentaje de TBC está aumentando. En el año 2002, hubo 15.000 casos de TBC. Aunque el número de casos de TBC sigue disminuyendo, continúa siendo la causa más común de enfermedad y muerte, entre las personas infectadas con el VIH que residen en los EE.UU. Afortunadamente, con el aumento en el número de pruebas y tratamientos de la infección latente por tuberculosis (infección que aún no ha causado enfermedad activa), la cantidad de personas VIH positivas diagnosticadas con tuberculosis ha disminuido tanto en los Estados Unidos como en otras partes del mundo.

El Mycobacterium tuberculosis, la bacteria que causa la TBC, se transmite de una persona a otra. La bacteria viaja del pulmón de una persona enferma hasta el pulmón de otra que esté cerca, a través de gotas microscópicas de fluidos producidos por el pulmón. Una vez en el pulmón, la bacteria genera la infección. Aún cuando en los EE.UU 150.000 personas se han infectado con la bacteria, la mayoría (entre el 90% y el 95%) tienen el sistema inmunológico suficientemente sano como para evitar que la bacteria produzca la enfermedad (TBC). En las personas que viven con el VIH, el sistema inmunológico puede llegar a perder el control de la bacteria, haciendo que la infección se extienda y que se active la enfermedad. Este proceso puede tardar muchos meses o años. En otras palabras, el Mycobacterium tuberculosis puede mantenerse vivo en el cuerpo por muchos años, pero solo puede activarse (por ejemplo, causar tuberculosis) una vez que el sistema inmunológico se daña.

La tuberculosis casi siempre causa enfermedad en el aparato respiratorio. En personas VIH positivas, particularmente aquellas con recuentos de células T por debajo de 200; la bacteria también puede infectar al sistema linfático (por ejemplo, los ganglios linfáticos y el bazo). En las personas VIH positivas con recuentos de células CD4 inferiores a 50, el Mycobacterium tuberculosis puede causar inflamación de la pared de los pulmones (pleuritis), la cubierta que protege al corazón (pericarditis) y del cerebro (encefalitis).

Los pacientes VIH positivos con TBC pueden desarrollar síntomas más rápidamente y con mayor intensidad que los pacientes VIH negativos con la misma condición. El tratamiento de la TBC en personas infectadas con el VIH debe ser más agresivo para eliminar la bacteria del cuerpo.

¿Cuáles son los síntomas de la TBC?

La tos es el principal síntoma de la tuberculosis, junto con los sudores nocturnos, los escalofríos, la pérdida de peso, la fiebre y la fatiga.

¿Cómo se diagnostica la TBC?

Para detectar la infección causada con el Mycobacterium tuberculosis, se puede realizar un análisis de piel llamado DPP (PPD, siglas en inglés), en una clínica o en el consultorio del médico. DPP significa derivado proteínico purificado. El DPP contiene trozos de la bacteria, y se inyecta directamente debajo de la piel. Si alguien estuvo expuesto a la bacteria, el sistema inmunológico reconoce inmediatamente al DPP, y produce una protuberancia firme, relativamente grande en el sitio de la inyección. Si se presenta esta reacción, se dice que la persona tiene un DPP positivo.

El DPP positivo generalmente da lugar a que se realicen análisis adicionales. Se toma una radiografía de tórax para detectar si hay signos de enfermedad activa. También pueden enviarse muestras de sangre y de esputo (flema) al laboratorio, para ser analizadas. Si se encuentra la bacteria en estas muestras, generalmente se continúa la investigación para determinar si la bacteria es resistente a los medicamentos comúnmente usados para tratar la tuberculosis.

Si alguien tiene un DPP positivo pero no tiene signos o síntomas de enfermedad activa, se dice que tiene una infección latente de TBC. Generalmente se recomienda que las personas con una infección latente de TBC comiencen una terapia con medicamentos para evitar que la enfermedad se desarrolle en el futuro. Si alguien tiene un DPP positivo, y síntomas y signos de tuberculosis, se dice que la persona tiene TBC activa. Las personas con TBC activa requieren tratamiento, lo que normalmente incluye una combinación de antibióticos para tratar la infección.

La prueba del DPP en personas con VIH puede ser problemática. Como se explicó anteriormente, el DPP no detecta la presencia del Mycobacterium tuberculosis, sino que busca signos de que, en ese momento, el sistema inmunológico esté luchando contra la bacteria. En las personas VIH positivas con el sistema inmunológico debilitado, es posible que no haya suficiente actividad inmunológica para combatir la infección o responder al análisis del DPP. En otras palabras, la bacteria puede estar presente pero el sistema inmunológico no la reconoce y en consecuencia, no se detecta con el análisis del DPP.

Debido a que la prueba del DPP no es confiable en las personas VIH positivas que tienen el sistema inmunológico debilitado, es posible que el diagnóstico de TBC recién se haga cuando se presenten los síntomas y se realice una radiografía o un análisis de sangre. Para algunas personas VIH positivas que tienen el sistema inmunológico debilitado, es mejor asegurarse que arrepentirse. Por ejemplo, si una persona VIH positiva vive en una casa o trabaja con alguien que tiene TBC activa y puede diseminar el Mycobacterium tuberculosis, en general se recomienda que la persona VIH positiva sea aislada de la persona con TBC activa y comience un tratamiento.

¿Cómo se trata la TBC latente?

El tratamiento de la TBC depende de la situación. Como se dijo en la sección anterior, hay tratamientos para la TBC latente y la activa.

Si tienes una infección latente de TBC, esto es, un análisis DPP positivo sin ningún signo o síntoma de TBC activa, es posible que tu doctor te recete uno de estos dos tratamientos:

Tratamientos para la infección latente de TBC

Isoniazid (Nydrazid): Uno de los antibióticos más eficaces que se usan para controlar la TBC. Puede causar problemas hepáticos y sensación de hormigueo o adormecimiento en las manos y/o los pies (neuropatía periférica). Usualmente se toma con otro medicamento, pyridoxine, para ayudar a prevenir la neuropatía periférica. Probablemente tomarás este medicamento todos los días, durante nueve meses. Como alternativa, isoniazid puede tomarse dos veces a la semana durante nueve meses en total. Sin embargo, si se usa la dosis de dos veces por semana, deberás concurrir a la clínica para recibir la medicación y estar seguro de que no has omitido ninguna dosis. Esto se conoce como terapia bajo observación directa (en inglés DOT). Algunas personas toman isoniazid durante seis meses solamente. Sin embargo, este régimen no se recomienda para las personas VIH positivas.

Si te recetaron isoniazid y pyridoxine, es muy importante que tomes los medicamentos exactamente como te indicó el doctor, y que continúes tomándolos hasta que él/ella te diga que dejes de hacerlo. Esto es necesario para evitar que la bacteria se vuelva resistente a isoniazid. Si la bacteria se vuelve resistente a isoniazid, puedes desarrollar TBC activa, que es más difícil de tratar.

Rifampin (Rifadin): Se toma sólo una vez por día durante cuatro meses, en total. Sin embargo, hay mucha incertidumbre cuando este medicamento se usa en combinación con un medicamento anti-VIH. Rifampin puede interactuar con muchos inhibidores de la proteasa (IP) e inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa (INNTR). Entonces, para no correr riesgos, generalmente se recomienda que las personas VIH positivas que estén tomando ya sea un IP o un INNTR, sigan el tratamiento de nueve meses con isoniazid (del que se habló anteriormente). La opción de rifampin es mejor para aquellas personas a las que les resultará difícil adherirse a los estrictos nueve meses del tratamiento con isoniazid, y que no están tomando IP o INNTR. Si te recetaron rifampin, es muy importante que tomes los medicamentos exactamente como te indicó el doctor, y que los continúes tomando hasta que él/ella te diga que dejes de hacerlo. Esto es necesario para prevenir que la bacteria se haga resistente a estos medicamentos. Si la bacteria se vuelve resistente, puedes desarrollar TBC activa, que es más difícil de tratar.

Dos efectos secundarios posibles con el tratamiento de la TB son, el daño en el hígado (hepatitis) y el daño en las terminaciones nerviosas de los pies, manos y la cara, a lo que se conoce como neuropatía. Se recomienda que las personas que reciben tratamiento para la tuberculosis latente sean controladas al menos una vez cada dos meses para verificar la adherencia al tratamiento y determinar si hay efectos secundarios. Las personas que estuvieron expuestas a la TB yque se sospecha que pudieran ser resistentes a isoniazid o rifampin, quizás tengan que recibir medicamentos adicionales. En estos casos se recomienda que dichas personas sean atendidas por autoridades locales de salud pública y por expertos en el área de TB resistente a muchos medicamentos, para determinar cuál serían los mejores tratamientos alternativos.

¿Cómo se trata la TBC activa?

El tratamiento para la TBC activa es una combinación de medicamentos (antibióticos). Como en el caso del VIH, en el cual se usa una combinación de tres medicamentos antirretrovirales para prevenir la resistencia y mantener la carga viral indetectable, la tuberculosis usualmente se trata con una combinación de cuatro medicamentos para mantener la infección controlada.

Algunas personas se contagian con cepas de Mycobacterium tuberculosis que son resistentes a uno o más de los medicamentos comúnmente usados para tratar la tuberculosis. Este problema es cada vez más frecuente en algunas áreas de los EE.UU , incluso en ciudades muy pobladas como New York. En consecuencia, como parte del diagnóstico de la TBC, se recomienda analizar la bacteria para determinar si es resistente al medicamento.

Lamentablemente, tanto la confirmación de un diagnóstico como las pruebas de resistencia al medicamento demoran mucho tiempo. Cultivar al Mycobacterium tuberculosis en un tubo de ensayo puede llevar más de una semana, y una prueba de resistencia al medicamento puede llevar hasta un mes. Por lo tanto, el tratamiento generalmente comienza cuando se presentan los signos o los síntomas de la enfermedad (por ej.: DPP positivo, radiografías anormales de tórax, etc.). En los casos en los que se sospecha que una persona ha estado expuesta a la TB resistente a muchos medicamentos, el proveedor de atención médica debería consultar con las autoridades locales de salud pública y con un experto en TB resistente a muchos medicamentos.

Durante los dos primeros meses de la terapia, normalmente se receta una combinación de cuatro medicamentos, todos los cuales se toman por boca:
Isoniazid (Nydrazid): Uno de los antibióticos más efectivos usados para controlar la TBC. Puede causar problemas en el hígado y sensación de hormigueo o adormecimiento en las manos y/o los pies (neuropatía periférica). Generalmente se toma con otro medicamento, pyridoxine, para ayudar a prevenir la neuropatía periférica.
Rifampin (Rifadin): Otro poderoso antibiótico necesario para controlar la TBC. Puede causar náuseas, vómitos, diarrea, sarpullido, problemas hepáticos, coloración rojo-anaranjada de los fluidos corporales (por ejemplo, la orina), junto con una disminución en la cantidad de glóbulos blancos y plaquetas. Rifampin puede ser un problema para algunas personas VIH positivas, ya que interactúa con muchos de los medicamentos utilizados para tratar el VIH. No es recomendable suspender la toma de los medicamentos antirretrovirales (ARV), para tratar la TBC. En cambio, es posible que tu doctor deba cambiar la dosis de rifampin o del medicamento anti-VIH para asegurarse de que estés recibiendo el tratamiento correcto, sin el riesgo de desarrollar efectos secundarios adicionales. Si no se puede usar rifampin, se recetará un medicamento alternativo (rifabutin).
Pyrazinamide: La dosis de este medicamento depende del peso corporal. Sus efectos secundarios son similares a los de rifampin.
Ethambutol (Myambutol) o streptomycin: Al igual que pyrazinamide, la dosis de estos dos medicamentos depende del peso de la persona. Ethambutol puede causar problemas de visión y de audición.

Para lograr que estos medicamentos sean más fáciles de tomar, algunos de ellos se combinaron en una sola pastilla. Por ejemplo, si tomas isoniazid y rifampin, tu doctor puede recetarte Rifamate, una cápsula que contiene ambos medicamentos. Se toman dos cápsulas de Rifamate, dos veces al día, casi siempre en combinación con otros antibióticos. Si tu doctor te recomendó una combinación de isoniazid, rifampin y pyrazinamide, puedes tomar Rifater, una tableta que contiene los tres medicamentos. Dependiendo de tu peso, tomarás cuatro, cinco o seis tabletas de Rifater una vez al día, siempre con el estómago vacío.

Si está presente una cepa de Mycobacterium tuberculosis resistente, ya sea que tu doctor sospeche de su existencia (por ejemplo, la exposición directa a alguien que tiene una cepa resistente de la bacteria) o que haya sido confirmado por un análisis, con frecuencia se les agregan otros medicamentos a la combinación. Los medicamentos adicionales son: capreomycin (Capastat Sulfate), kanamicin (Kantrex), amikacin (Amikin), ethionamide (Trecator-Sc), ciprofloxacin (Cipro), ofloxacin (Floxin), lomefloxacin (Maxaquin), clofazimine (Lamprene), cycloserine (Seromycin) y/o aminosalicylic acid (Paser). Estos medicamentos también pueden utilizarse como sustitutos de aquellos que causen efectos secundarios.

Las guías de tratamiento publicadas por los Institutos Nacionales de Salud (INH, siglas en inglés), por los Centros para el Control de Enfermedades (CDC, siglas en inglés) y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA, siglas en inglés) recomiendan que todas las personas VIH positivas que reciban tratamiento para la tuberculosis activa deberían presentarse en una clínica para recibir sus medicamentos bajo un programa de terapia bajo observación directa (DOT), para protegerse de la posibilidad de desarrollar resistencia a los medicamentos.

A continuación se describen las tres formas para tratar la tuberculosis con estos medicamentos:

Curso estándar de tratamiento:
Este es el método más común usado para tratar la TBC, especialmente en personas VIH positivas. Durante las primeras ocho semanas de tratamiento, los cuatro medicamentos ya mencionados se toman todos los días. Después de completar los dos meses de terapia, isoniazid y rifabutin se toman durante 16 semanas más (cuatro meses). Estos medicamentos pueden tomarse diariamente, o dos o tres veces a la semana. Si tienes un recuento de células CD4 inferior a 100, los expertos recomiendan tomar rifabutin todos los días o tres veces a la semana (pero nunca dos veces a la semana). Cada vez que tomes isoniazid y rifabutin durante este período, es probable que tengas que ir a una clínica (o hacer que un profesional médico entrenado te observe mientras tomas tus medicamentos), especialmente si sólo los tomas dos o tres veces a la semana.
Primer curso de tratamiento alternativo:

Durante las primeras dos semanas de tratamiento, se usan los cuatro medicamentos mencionados anteriormente, todos los días. Luego de esa etapa, los mismos cuatro medicamentos se toman dos veces a la semana durante otras ocho semanas. Luego de completarse las ocho semanas, se continúa con isoniazid y rifabutin durante otras 16 semanas más (cuatro meses).

Estos medicamentos pueden tomarse dos o tres veces por semana. Al igual que en el curso estándar de tratamiento, probablemente deberás ir a una clínica (o hacer que un profesional médico entrenado te observe mientras tomas tus medicamentos) cada vez que los tomes.

Segundo curso alternativo de terapia:
Durante seis meses, se usan los cuatro medicamentos ya mencionados, tres veces a la semana. La dosis de los medicamentos se mantendrá igual durante seis meses, y deberás tomar los cuatro medicamentos hasta completar la terapia. Como en el curso estándar de tratamiento, probablemente deberás ir a una clínica (o hacer que un profesional médico entrenado te observe mientras tomas tus medicamentos) cada vez que los tomes.

Es muy importante que tomes los medicamentos exactamente como te indicó el doctor, y que los continúes tomando hasta que él/ella te diga que dejes de hacerlo. Esto es necesario para prevenir que la bacteria se vuelva resistente a los medicamentos. Si la bacteria se vuelve resistente, la TBC puede reaparecer y volverse más difícil de tratar. Existe la posibilidad de desarrollar varios efectos secundarios con en tratamiento de la tuberculosis, incluyendo: problemas estomacales, erupción en la piel (rash), hepatitis y neuropatía. Debido a que los tratamientos recomendados para la TB son los más efectivos y menos tóxicos, se recomienda que, en el caso de que aparecieran efectos secundarios graves, antes de suspender o cambiar el tratamiento, el doctor consulte con un especialista en TB para verificar si los efectos secundarios son causados por los medicamentos para la TB.

Los Centros para el Control de Enfermedades (CDC, siglas en inglés) en Atlanta publicaron guías de tratamiento para la TB que recomiendan modificar la dosis de rifampin cuando se combina con medicamentos para el VIH. Las guías se pueden encontrar aquí. En general, las guías más recientes recomiendan que las personas que toman tratamiento ARV junto con tratamiento para la TB, deberían evitar el uso de inhibidores de la proteasa siempre que fuera posible. Para aquellas personas que no están tomando ARV ni medicamentos para la TB, algunos doctores recomiendan comenzar primero los medicamentos para la TB, y unas semanas o meses más tarde el tratamiento ARV, dependiendo del recuento de células CD4 y el estado general de salud.

Si bien es relativamente raro, algunas personas pueden experimentar un “brote” de síntomas de TB dentro de los primeros meses de haber comenzado la terapia ARV. Esto se conoce como síndrome inflamatorio de reconstitución inmunológica o SIRI. Este ocurre más comúnmente cuando una persona comienza tratamiento ARV con un recuento de células CD4 de 200 ó menos, y cuando se comienza el tratamiento ARV dentro de los primeros dos meses después de comenzar el tratamiento para la TB. Si tu tratamiento para la TB ha tenido éxito, pero de pronto comienzas a experimentar síntomas de TB, como fiebre, problemas para respirar y ganglios inflamados, dentro de las primeras semanas después de haber comenzado el tratamiento ARV, deberías consultar a tu doctor inmediatamente. Es importante que los doctores que te tratan por la TB y el VIH se consulten entre sí para determinar si lo que estás experimentando es un SIRI o la posibilidad de que tu tratamiento para la TB ya no funcione.

¿Pueden recibir tratamiento para la TB las mujeres embarazadas?

Se recomienda que las mujeres VIH positivas embarazadas reciban el mismo tratamiento para la TB que las mujeres adultas no embarazadas. Sin embargo, Rifampin puede causar un trastorno hemorrágico en los bebés nacidos de mujeres que tomaron tratamiento para la TB durante el embarazo. Para protegerse de este trastorno, los bebés nacidos de mujeres embarazadas, que reciben tratamiento para la TB, deberían recibir una dosis única de 10 mg de vitamina K.

¿Hay algún tratamiento en desarrollo para la TBC?

Si estás interesado en participar en algún estudio clínico con nuevas terapias para el tratamiento o prevención de la TBC, existe una página interactiva dirigida disponible para averiguar acerca de los estudios clínicos es AIDSinfo.nih.gov, un sitio dirigido por los Institutos Nacionales de Salud de los Estados Unidos (National Institutes of Health). Dichas páginas tienen "especialistas en información sobre la salud", con los que te puedes comunicar llamando al número gratuito 1-800-HIV-0440 (1-800-448-0440).

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Última revisión: 12/5/2008

El contenido de esta lección fue escrito por el fundador y los escritores de AIDSmeds.com, y revisado por nuestro editor médico, el Dr. Howard Grossman. Podrás encontrar una biografía de nuestro equipo de escritores en la página "About Us."

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