¿Qué es?

La meningitis criptocócica es una infección grave del cerebro y de la médula espinal que puede ocurrir en las personas que viven con el VIH. Es causada por un hongo (fungus): Cryptococcus neoformans.

El Cryptococcus neoformans se encuentra comúnmente en el medioambiente y puede estar en los suelos y en los excrementos de los pájaros. Si la tierra que contiene al Cryptococcus neoformans vuela por el aire, el hongo puede inhalarse y depositarse en los pulmones. A partir de allí el hongo puede viajar a través de la sangre hacia la médula espinal y el cerebro, donde podría causar enfermedad.

Si bien la mayoría de los adultos y niños han estado expuestos a este hongo en algún momento de sus vidas, generalmente tienen el sistema inmunológico lo suficientemente saludable como para prevenir que el Cryptococcus neoformans cause enfermedad. Las personas que tienen el sistema inmunológico debilitado, particularmente las personas VIH positivas con recuentos de células por debajo de 50, tienen más probabilidades de desarrollar meningitis criptocócica. Sin embargo, se considera que es una enfermedad rara (aproximadamente el 5% de las personas VIH positivas con el sistema inmunológico gravemente debilitado desarrollan la meningitis criptocócica).

La meningitis criptocócica causa inflamación e hinchazón del cerebro. Esto puede ser extremadamente debilitante y/o doloroso y podría causar daño en el cerebro. El Cryptococcus neoformans también puede causar enfermedad en los pulmones y con menos frecuencia en los riñones, la piel, el tracto urinario y los ganglios linfáticos.

Si no se trata correctamente, la meningitis criptocócica puede ser mortal. Por lo tanto, es muy importante que las personas VIH positivas que tengan el sistema inmunológico debilitado, vigilen su salud muy de cerca y le comuniquen a su proveedor de atención médica cualquier síntoma que padezcan.

¿Cuáles son los síntomas de la meningitis criptocócica?

Muchos de los síntomas de la meningitis criptocócica son similares a aquellos que se observan en otras enfermedades. Estos incluyen: fiebre, fatiga, cuello rígido (duro), dolores corporales, dolores de cabeza (a menudo graves), náuseas, vómitos y lesiones en la piel. Otros síntomas importantes incluyen: confusión, pensamientos desordenados, problemas de visión y posibles convulsiones.

Para las personas VIH positivas, siempre es aconsejable, que le comuniquen cualquier síntoma que padezcan a sus proveedores de atención médica sin importar la gravedad (aunque sean muy leves).

¿Cómo se diagnostica la meningitis criptocócica?

Hay dos maneras de diagnosticar la meningitis criptocócica. La primera consiste en buscar el hongo en la sangre. Esto no es más que un simple análisis de laboratorio. La segunda manera y la más común para diagnosticar la meningitis criptocócica consiste en recolectar una muestra del líquido cefalorraquídeo (LCR), que rodea al cerebro y a la médula espinal. Para obtener el líquido, un doctor o un técnico deben realizar una punción lumbar. Una vez que se ha obtenido una pequeña cantidad de líquido de la medula espinal, el laboratorio puede iniciar la búsqueda del Cryptococcus neoformans en el LCR. La punción lumbar también se hace para verificar la presión en el cerebro. La presión del líquido cefalorraquídeo puede aumentar porque la meningitis criptocócica produce inflamación del cerebro. Conocer la presión del LCR puede ayudar a determinar cuán grave es la enfermedad. Si la presión es extremadamente alta, se deberá drenar más LCR para disminuir los síntomas y prevenir el daño cerebral.

Procedimiento para la punción lumbar

1) Se pincha con una aguja hueca, la porción inferior de la columna, justo arriba de las caderas,. Antes del pinchazo, esa porción de la espalda se higieniza y se le aplica anestesia local (ej.:Novocain) en un área cercana al sitio de la punción.

2) Estarás recostado de un lado de tu cuerpo, mostrando tu espalda a la persona que realice la punción. Te pedirán que te pongas en posición fetal (llevando las rodillas al abdomen y la cabeza hacia las rodillas). Otra alternativa, es que te pidan que te sientes, con tus rodillas flexionadas debajo de tu mentón y que tu cabeza se acerque al pecho.

3) La aguja se inserta en tu espalada hasta llegar a la columna vertebral. Podrás sentir una sensación de estallido, pero en general no es dolorosa. Es muy importante que respires profundo para mantenerte relajado y que puedas permanecer quieto.

4) Extraer suficiente LCR para el análisis toma aproximadamente unos cinco minutos.

5) Para medir la presión del LCR, la persona que realice la punción acoplará la aguja a un aparato llamado manómetro.

6) Si sientes molestias, debes avisarle a la persona que esté haciendo la punción, pero no te muevas, así él o ella podría reposicionar la aguja.

7) Luego de realizada la punción, te pedirán que te recuestes boca arriba por unos 15 a 30 minutos. Menos del 1% de las personas padecen dolores de cabeza graves, como resultado del movimiento del LCR durante la punción.

Algunos doctores también solicitan estudios del cerebro usando resonancia magnética por imágenes (RMI). Esto en general se realiza antes de la punción para buscar la presencia de otras enfermedades que podrían causar síntomas similares a los de la meningitis criptocócica.

¿Cómo se trata la meningitis criptocócica?

El tratamiento de esta meningitis depende de la gravedad de la enfermedad. En términos generales, la enfermedad se puede dividir en dos tipos: meningitis criptocócica leve y meningitis criptocócica moderada a grave.

Meningitis criptocócica leve. Una persona tiene meningitis criptocócica leve si tiene los siguientes síntomas:
	Muestra de sangre o LCR que contenga el Cryptococcus neoformans.
	Síntomas básicos que indiquen una infección subyacente (ej.: fiebre, fatiga, dolor corporal).
	La ausencia de síntomas relacionados a enfermedad cerebral (ej.: confusión, pensamientos desordenados, dolores de cabeza severos, problemas de visión).
	Ningún aumento de la presión del LCR durante la punción.

Para el tratamiento de la meningitis criptocócica leve se prescribe fluconazole (Diflucan). Fluconazole está disponible en pastillas, en dosis altas (400 mg a 800 mg) y se toma por boca todos los días durante aproximadamente tres meses. Después de tomar fluconazole por dos o tres meses, probablemente necesites hacerte otro análisis de sangre y/o punción lumbar, para verificar si el Cryptococcus neoformans todavía está en el cuerpo. Si el análisis es negativo, se podrá interrumpir la terapia. Sin embargo, si tu recuento de células T está por debajo de 50 a 100, te pedirán que sigas tomando una dosis menor de fluconazole (200 mg), todos los días para prevenir que la infección vuelva a ocurrir.

Meningitis criptocócica moderada a grave. Una persona tiene meningitis criptocócica moderada a grave si presenta los siguientes síntomas:
	Muestra de sangre o LCR que contenga el Cryptococcus neoformans.
	Síntomas básicos que indiquen una infección subyacente (ej.: fiebre, fatiga, dolor corporal).
	La presencia de síntomas relacionados a enfermedad cerebral (ej.: confusión, pensamientos desordenados, dolores de cabeza severos, problemas de visión).
	Aumento de la presión del LCR durante la punción.

Es importante tratar la meningitis criptocócica moderada a grave de manera agresiva. Durante las dos primeras semanas se administra amphotericin B (Fungizone) por vía intravenosa todos los días, junto con otro medicamento por boca: flucytosine (Ancobon).

Amphotericin B puede causar efectos secundarios, algunos de ellos severos. Los efectos secundarios incluyen: náuseas, fiebre, escalofríos, dolor muscular, disminución de los niveles de potasio, daño de la médula ósea con la consecuente falta de producción de glóbulos rojos y blancos; y daño renal. Consejos: Aproximadamente media hora antes de recibir amphotericin B, toma una dosis regular de acetaminophen (ej.: Tylenol), ibuprofen (ej.: Advil), naproxeo (ej.: Aleve), o diphenhidramine (ej.: Benadryl). Esto puede ayudar a prevenir/reducir algunos de los efectos secundarios durante y después de recibir la infusión.

Algunos reportes han sugerido que amphotericin B liposomal (medicamento compuesto por pequeñas esferas microscópicas de lípidos [grasas] que contienen amphotericin B) es menos tóxico que la forma estándar de amphotericin B (Fungizone.) Sin embargo, estudios recientes concluyeron que amphotericin B liposomal es igualmente tóxico y menos efectivo que Fungizone. De todas maneras, amphotericin B liposomal se sigue recetando a pacientes que se enferman mucho cuando toman Fungizone o que desarrollan problemas renales. En el caso que se use amphotericin B liposomal, los expertos recomiendan usar la marca AmBisome, en lugar de las otras como Abelcet o Amphotec.

Luego de dos semanas de tomar amphotericin B y flucytosine, te harán otro análisis de sangre y/o punción para verificar si el Cryptococcus neoformans todavía está presente. Si el resultado es positivo, se continuará con la combinación de medicamentos. Si el resultado es negativo, se interrumpe la combinación y se comienza inmediatamente con otro medicamento: fluconazole (Diflucan). Esto es necesario para prevenir la recurrencia de la meningitis criptocócica. Una dosis de fluconazole de 200 mg se toma por boca, todos los días.

El tratamiento con fluconazole puede interrumpirse si el paciente notara, como respuesta al tratamiento con medicamentos anti-VIH, que sus recuentos de células T aumentan a niveles superiores a 100 ó 200 durante al menos seis meses.Sin embargo, algunos especialistas recomiendan hacer una punción lumbar antes de suspender el tratamiento con fluconazole, para asegurarse de que no haya una infección detectable con el Cryptococcus neoformans en el líquido cefalorraquídeo. El tratamiento con fluconazole se debería volver a comenzar si los recuentos de células T vuelven a disminuir por debajo de 200 a 100.

A veces es necesario drenar el LCR de la columna vertebral para reducir la presión en el cerebro, debido a que la meningitis criptocócica puede causar hinchazón cerebral, lo que podría conducir a síntomas debilitantes y al daño cerebral. Estas punciones podrían repetirse durante las primeras semanas de tratamiento para mantener baja la presión del LCR. Para ayudar al control de estos síntomas también se recetan ciertos medicamentos, que incluyen: acetazolamide (Diamox) y corticosteroides (ej.: prednisone).

¿Se puede prevenir la meningitis criptocócica?

Debido a que el Cryptococcus neoformans se puede encontrar en muchos lugares del medioambiente, es difícil prevenir el contacto con el hongo. Más aún, el Cryptococcus neoformans puede vivir en el cuerpo de una persona por muchos meses o años antes de causar la enfermedad, dependiendo de la salud del sistema inmunológico de dicha persona.

También debido a que el Cryptococcus neoformans, muy probablemente, conduciría al desarrollo de una meningitis criptocócica en las personas que tengan el sistema inmunológico debilitado, la mejor manera de prevenir la enfermedad es conservando el sistema inmunológico saludable. Esto puede significar comenzar el comienzo de la terapia anti-VIH antes de que el sistema inmunológico se deteriore.

Para las personas que ya tienen el sistema inmunológico debilitado (menos de 50 células T), posiblemente tengan que tomar fluconazole (Diflucan), una pastilla de 200 mg por boca, una vez al día, para prevenir la meningitis criptocócica y otras infecciones micóticas graves. Sin embargo, no todos los expertos recomiendan usar fluconazole para prevenir la enfermedad. Esto es porque la meningitis criptocócica ocurre muy raras veces. Como ya se ha explicado en la primera sección de esta lección, solamente el 5% de las personas VIH positivas que tienen el sistema inmunológico gravemente debilitado experimentan esta enfermedad. Dado que este medicamento puede causar efectos secundarios y podría llevar a que el Cryptococcus neoformans u otros hongos desarrollen resistencia al medicamento, lo cual conduciría a que fluconazole sea ineficaz para el tratamiento en caso de necesidad; muchos expertos piensan que los riesgos potenciales del uso de este medicamento a largo plazo sean mayores que los posibles beneficios.

Hay algún tratamiento en desarrollo para la meningitis criptocócica?

Si estás interesado en participar en algún estudio clínico con nuevas terapias para el tratamiento de la meningitis criptocócica, existe una página interactiva dirigida disponible para averiguar acerca de los estudios clínicos es AIDSinfo.nih.gov, un sitio dirigido por los Institutos Nacionales de Salud de los Estados Unidos (National Institutes of Health). Dichas páginas tienen "especialistas en información sobre la salud", con los que te puedes comunicar llamando al número gratuito 1-800-HIV-0440 (1-800-448-0440).